职业伤害保障待遇给付申请表.docxVIP

附件3

职业伤害保障待遇给付申请表

申请人：联系电话：与受伤害新就业形态人员的关系：

新就业形态人员基本信息

姓名

性别

身份证件类型

□居民身份证□其他

身份证件号码

个人联系电话

近亲属姓名及联系电话

职业伤害信息

受伤时间

受伤地点

受伤害部位

诊断时间

个人银行账号信息

□社会保障卡（本省社保卡系统自动关联，不需提供）

□其他账号

银行

____________银行____________支行（分行）

户名

账号

平台企业名称

平台企业服务机构名称

经办人姓名

联系电话

新就业形态人员受伤害经过简述（可附页）

（该栏填写事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程

度。）

申请事项

请打“√”确认：

□职业伤害确认

□伤残长期待遇申请

□伤残一次性待遇申请

□零星报销（非联网结算）医疗待遇申请

申请人签名（按指印）：

年月日

●申请死亡待遇的，请直接填报附件4。

平台企业/平台服务机构意见：

情况属实，同意申请。

经办人签字：

（公章）

年月日

非联网结算

（零星报销）

医疗待遇

申领填报

申请：□医疗费用□康复治疗费用□辅助器具配置费用：

票据总金额元，票据张数张；

申请人签名（按指印）：

年月日