劳动能力鉴定申请表.docxVIP

附件12

劳动能力鉴定申请表

（职业伤害人员劳动能力鉴定）

年月日

温馨提示

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;

2．职业伤害人员的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。

二、填表请注意以下事项：

1．填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；

2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

职业伤害人员劳动能力鉴定申请表

职业伤害人员信息栏

职业伤害人员姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

职业伤害确认结论书编号：

证件类型（请在□内打√,单项选择）

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：(手机)(手机二)

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

平台企业信息栏

平台企业名称：

平台企业联系人：