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2026年中医护理文书书写统一标准

第一章总则与基本要求

为适应中医药事业现代化发展需求，进一步规范中医护理文书书写行为，提高中医护理质量，保障医疗安全，依据《护士条例》、《病历书写基本规范》及中医药相关法律法规，结合临床护理工作实际，制定本统一标准。本标准适用于全国各级各类医疗机构中的中医护理文书书写工作。

中医护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分。其书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写内容必须与医疗行为相符，不得虚构、篡改或删除。

中医护理文书的书写应当体现中医辨证施护的特点，准确记录患者的“四诊”资料（望、闻、问、切）、辨证分型、护理问题、施护措施及效果评价。同时，应当正确使用中医术语，参照国家及行业发布的中医病证诊断疗效标准及相关技术操作规范进行表述。

在书写形式上，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得出现涂改、刮擦、粘贴等现象。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线标识，保留原记录清晰可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改日期、修改时间并签名。上级护理人员有审核修改下级护理人员书写的护理文书的权利，修改时亦需注明修改日期、时间及签名。

对于实行电子病历的医疗机构，中医护理文书的录入应当符合电子病历管理相关规定，必须经过身份识别认证后方可进行操作，系统应当对操作人员进行追踪记录，