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内分泌科案例分析试题及答案

一、病例摘要与诊断思路

患者，男，42岁，因“口渴多饮、体重下降3个月，意识模糊2小时”急诊入院。3个月前出现口渴、多尿，体重由82kg降至74kg，未诊治。2小时前家属发现其言语含糊、四肢湿冷，无抽搐及肢体偏瘫。既往体健，无高血压、冠心病史，父亲有2型糖尿病。查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP92/58mmHg；身高175cm，BMI24.2kg/m2；皮肤弹性差，眼窝略凹；呼吸深快，可闻及烂苹果味；心、肺、腹（）；病理征未引出。实验室：静脉血糖38.4mmol/L；动脉血气pH7.12，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE–18mmol/L；血酮体（β羟丁酸）5.8mmol/L；Na?132mmol/L，K?5.6mmol/L，Cl?98mmol/L；尿素18mmol/L，肌酐156μmol/L；HbA1c12.4%；血常规WBC15.2×10?/L，N0.86；胸片无异常。

问题1（单选）：该患者最可能的诊断是

A.高渗高血糖状态（HHS）

B.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

C.乳酸性酸中毒

D.低血糖昏迷

E.急性酒精性酮症

答案：B

解析：血糖13.9mmol/L、pH7.3、HCO??15mmol/L、血酮升高、阴离子间隙增大，符合DKA诊断标准。HHS虽血糖更高，但pH通常7.3且酮体阴性或轻度升高；乳酸性酸中毒常有缺氧或休克背景，血乳酸5mmol/L；低血糖昏迷血糖3.9mmol/L；酒精性酮症有酗酒史且血糖通常正常或偏低。

二、急诊处理与补液方案

问题2（单选）：首选补液种类为

A.0.9%氯化钠

B.0.45%氯化钠

C.5%葡萄糖

D.乳酸林格液

E.羟乙基淀粉

答案：A

解析：DKA初始需快速恢复循环容量，0.9%氯化钠等渗，最符合“先盐后糖、先快后慢”原则。低渗液易致脑水肿，葡萄糖液在血糖未降至13.9mmol/L前禁用。

问题3（单选）：胰岛素静脉泵入起始剂量宜选

A.0.1u/kg·h

B.0.4u/kg·h

C.0.05u/kg·h

D.10u静推后0.1u/kg·h

E.先皮下0.25u/kg

答案：A

解析：2022ADA指南推荐0.1u/kg·h持续静泵，无需首剂静推，避免脑水肿及低血糖陡降。

问题4（单选）：补钾指征正确的是

A.只要尿量30ml/h即补

B.血钾6.0mmol/L立即补钾

C.血钾5.5mmol/L且有尿即开始补

D.血钾3.3mmol/L应先补钾至3.5mmol/L再上胰岛素

E.心电图T波高尖即可停钾

答案：D

解析：血钾3.3mmol/L时必须先补钾，防止胰岛素诱导致命低钾；5.5mmol/L暂缓；3.3–5.5mmol/L伴足够尿量可同步补钾。

三、并发症监测与处置

入院第4小时，患者呼吸平稳，血糖降至16.8mmol/L，pH7.28，HCO??15mmol/L，但出现头痛、视物模糊，颈抵抗（±），复查血Na?128mmol/L，有效血浆渗透压285mOsm/kg。

问题5（单选）：此时最需警惕的并发症

A.脑水肿

B.肺水肿

C.急性心梗

D.急性胰腺炎

E.急性肾小管坏死

答案：A

解析：DKA治疗中头痛、意识改变、低钠、渗透压下降过快提示脑水肿，儿童及年轻成人更常见，死亡率高。

问题6（单选）：针对该并发症首要措施

A.立即予20%甘露醇1g/kg快速静滴

B.加快胰岛素泵速

C.静推呋塞米20mg

D.立即输注5%葡萄糖

E.气管插管机械通气

答案：A

解析：一旦怀疑脑水肿应即刻降颅压，甘露醇为一线；其余措施不能迅速逆转脑疝。

四、病因鉴别与分型

患者经抢救意识转清，胰岛功能：空腹C肽0.08nmol/L（参考0.3–0.6），餐后2hC肽0.12nmol/L；GADA阳性，IA2A阳性；HLADRB103:01阳性。BMI恢复至25kg/m2。

问题7（单选）：该患者糖尿病分型最可能是

A.1型糖尿病（LADA）

B.2型糖尿病

C.单基因糖尿病（MODY）

D.胰源性糖尿病

E.类固醇糖尿病

答案：A

解析：起病45岁、急性DKA、低C肽、GADA/IA2A阳性、HLA高危型，支持成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）归入1型谱系