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- 2026-07-09 发布于河南
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附件17
职业伤害人员配置（更换）辅助器具申请表
姓名
身份证号码
性别
年龄
职业伤害时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置、更换事项（单选）：□首次配置辅具；□更换主要配件；
□配置新的辅具；□辅具使用达到最低使用年限
配置（更换）辅助器具项目
使用年限
上次配置时间
辅助器具型号
配置限额
职业伤害人员申请
本人签字：
年月日
辅助器具配置协议机构意见
辅助器具配置协议机构（章）
经办人：
年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
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