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康复科病历质量管理实施细则

第一章总则

为全面规范康复医学科病历书写行为，强化病历全流程质量管控，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《康复医学科管理规范》等相关法规要求，结合康复医学科临床诊疗工作实际，制定本实施细则。

一、适用范围

本细则适用于所有从事康复医学诊疗活动的医疗从业人员，包括康复执业医师、康复治疗师、康复专科护士、规培医师、实习进修人员，覆盖康复科门急诊病历、康复留观病历、康复专科住院病历、康复评估文书、康复处方、康复知情同意书等所有康复相关医疗文书的全流程管理。

二、核心质控目标

康复科病历质量管理执行三级质控体系，最终实现全院康复科甲级病历率≥95%，乙级病历率≤5%，丙级病历率为0，康复文书书写合格率≥98%，病历归档及时率100%，康复相关医疗纠纷发生率较上一周期下降15%以上的管控目标。所有康复病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，充分体现康复医学“功能评估-方案制定-训练干预-疗效反馈”的全周期诊疗特色，不得照搬普通临床科室病历书写框架，缺失康复专科核心内容。

第二章病历书写基本要求

一、通用书写规则

所有康复相关医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水打印或手写，手写签名必须清晰可辨，不得使用艺术签名、草书签名，涉及患者知情同意的