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电子病历嵌入风险评估模块使用规范

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构电子病历系统中嵌入风险评估模块的临床应用与管理，提升医疗质量安全管理水平，防范医疗风险，保障患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规及卫生行业标准，结合本院临床工作实际，制定本规范。本规范旨在明确风险评估模块的接入标准、操作流程、数据交互规则及质控要求，确保评估结果的客观性、时效性与准确性，实现医疗风险的全流程闭环管理。

1.2适用范围

本规范适用于全院所有临床科室、医技科室及护理单元。凡涉及在电子病历系统中进行患者入院评估、手术风险评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估、疼痛评估、自杀/自伤风险评估、营养风险评估等行为的，均须严格遵守本规范。信息科、医务部、护理部及质控科等职能部门需依据本规范履行相应的管理与监督职责。

1.3基本原则

风险评估模块的使用应遵循以下基本原则：

（一）实时性原则：评估数据应当与临床诊疗活动同步，评估结果须实时反映患者当前病情及风险状态。

（二）客观性原则：评估录入须基于客观临床证据和查体事实，禁止主观臆断或随意估分。

（三）完整性原则：评估项目必须完整，不得漏项，对于关键必填项缺失的，系统应禁止提交。

（四）联动性原则：评估结果应与电子病历中的医嘱