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病案管理操作规范及指南

1病案首页填写操作规范

1.1核心信息填写要求

病案首页所有项目必须完整填写，不得空项漏项，患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、住址）准确率需达到100%，住院号、科别、入院出院日期填写误差率低于0.1%。职业、婚姻状况、医保类型等付费相关信息填写完整率不低于99%，所有填写内容必须与实际情况一致，不得虚假填报。

1.2主要诊断选择规则

主要诊断为患者本次住院主要治疗、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，选择需遵循以下规则：

（1）患者因主要疾病住院，同时存在其他合并症/并发症，选择本次主要治疗的疾病作为主要诊断；

（2）因并发症住院治疗原发病并发症，选择并发症作为主要诊断，如糖尿病患者因糖尿病足坏疽入院手术治疗，主要诊断选择糖尿病足坏疽，而非原发性2型糖尿病；

（3）急诊抢救后转住院，若住院治疗与急诊抢救原因一致，以该原因作为主要诊断；

（4）出院时仍未确诊的疑似病例，以疑似诊断作为主要诊断，不得填写“待查”“查因”等模糊表述；

（5）因手术并发症再次入院治疗，选择手术并发症为主要诊断；

（6）因恶性肿瘤住院，首次住院治疗恶性肿瘤选择恶性肿瘤为主要诊断，术后放化疗住院选择“恶性肿瘤术后放化疗”为主要诊断，康复随访住院选择恶性肿瘤术后随访为主要诊断。

1.3主要手术操作选择规则

主要手术操作选择本次住院中主要治疗性的手术/