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出血风险评估表

一、患者基线信息采集（评估基础，不计入评分，需完整采集）

1.人口学特征：年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史（日吸烟量、吸烟年限）、饮酒史（日饮酒量，折合纯酒精量）

2.既往病史：①出血史：明确出血发生时间、出血部位、出血严重程度（按ISTH标准分级）、诱因；②基础疾病：高血压（分级、血压控制情况）、糖尿病（病程、HbA1c控制水平）、慢性肝炎/肝硬化、慢性肾小球肾炎/肾病/肾功能不全、消化性溃疡、胃食管静脉曲张、脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、血液系统疾病、恶性肿瘤；

3.近期治疗史：抗血小板药物使用情况（种类、疗程、联合方案）、抗凝药物使用情况（种类、疗程、抗凝强度达标情况）、非甾体类抗炎药（NSAID）使用情况、糖皮质激素使用情况、化疗/免疫治疗方案、近期创伤/手术史；

4.实验室基线指标：血小板计数（PLT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血红蛋白（Hb）、估算肾小球滤过率（eGFR）、Child-Pugh肝功能分级、幽门螺杆菌（Hp）感染状态。

二、出血风险评分项（符合对应条件即计对应分值，总分累加，赋值基于大样本临床研究危险因素风险比确定）

（一）人口学与基础疾病类（总分最高23分）

1.年龄：65岁，0分；65~74岁，1分；≥75岁，2分

*依据：年龄是出血风险独立预测因子，75岁以上人群大出血风险