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电子护理记录跌倒评估质控审核制度

为全面规范电子护理记录系统中跌倒评估的书写与管理，提升护理文书质量，保障患者安全，防范医疗风险，依据国家卫生健康委员会《护理文书书写规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》及等级医院评审标准等相关法规，结合本院临床护理工作实际，特制定本制度。本制度旨在通过建立严谨、科学、可操作的质控审核体系，确保跌倒评估记录的真实性、准确性、完整性、及时性和逻辑性，实现护理质量管理的持续改进。

第一章总则

第一条制度目标

建立电子护理记录跌倒评估的全流程质控审核机制，明确各级护理人员职责，规范电子系统操作行为。通过多维度、多层级的质量监控，及时发现并纠正跌倒评估记录中的缺陷，确保评估数据能够客观反映患者跌倒风险状态，为临床护理干预提供可靠依据，有效降低住院患者跌倒发生率及由此导致的医疗纠纷风险。

第二条适用范围

本制度适用于全院所有开展护理业务的临床科室。所有在电子护理记录系统中进行跌倒风险评估、护理干预记录及各级质控审核的护理人员均须严格遵守本制度。

第三条基本原则

（一）客观真实原则：所有评估数据必须基于对患者实际情况的查体和询问，严禁主观臆测或复制粘贴他人记录。

（二）及时准确原则：评估必须在规定时限内完成，数据录入准确无误，选项勾选清晰。

（三）完整规范原则：评估项目不得漏项，护理措施必须与评估结果相符，符合逻辑。

（四）权责对等原则：记录者对所录