康复大厅防滑改造滞后跌倒复盘报告.docxVIP

康复大厅防滑改造滞后跌倒复盘报告

一、事件背景与详细经过

202X年X月X日（周二）上午10时15分，本机构康复治疗大厅内发生了一起患者跌倒不良事件。涉事患者为李某，男性，72岁，因脑卒中后遗症左侧偏瘫入院，目前处于康复恢复期，主要治疗项目包括步态训练和平衡功能训练。患者Morse跌倒风险评估得分为55分，属于高风险人群，医嘱已下达“防跌倒/坠床”警示，并要求家属或护工全程24h陪护。

事发当日，康复大厅内患者流量处于高峰时段，约有35名患者同时接受治疗。当日上午9时50分左右，保洁人员对康复大厅B区（平衡训练区及邻近的洗手间通道）进行了地面清洁作业。按照既往惯例，保洁员在使用湿拖把拖地后，仅在清洁区域中心位置放置了一块“小心地滑”的黄色立式警示牌，未设置硬质围挡，且未开启该区域的大功率通风设备或使用干布及时进行吸湿处理。该区域地面材质为使用超过8年的普通抛光瓷砖，由于长期高频次使用及反复清洁打磨，表面釉层已出现明显磨损，防滑系数严重下降。

10时12分，李某在物理治疗师（PT）的指导下完成了一组坐位到站位的转移训练。随后，治疗师转身去调整相邻康复设备的参数，并口头嘱咐李某在原地休息并由陪同家属搀扶。此时，李某家属因认为患者已具备一定的站立能力，且距离取水机仅两三米远，便松开搀扶手臂独自前往取水杯。李某在转身走向取水机的过程中，需经过刚刚清洁过的B区通道。当李某左脚（患侧脚）迈入