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(2026版)医院医保基金使用情况自查报告

本报告针对我院2025年1月1日至2025年12月31日期间职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医直接结算、门诊慢特病保障等各类医保基金使用情况开展全面自查，严格对照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局2025年印发的《医疗机构医保诊疗行为规范细则》《DRG/DIP付费医疗机构合规管理指引》等政策文件，结合我院医保经办实际，形成如下自查报告。

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与职责分工

我院成立由院长任组长、分管医保工作副院长任副组长，医务科、收费科、医保科、质控科、财务科、药学部、耗材管理科等12个职能部门负责人为成员的医保基金自查工作专班，专班办公室挂靠医保科，明确各部门核心职责：医保科负责统筹协调自查工作、提取医保结算数据、解读最新医保政策并组织全员培训；医务科负责核查临床诊疗行为合规性、审核住院收治及出院指征；收费科负责核对收费项目与医保编码匹配度、排查重复/超标准收费问题；财务科负责核算违规金额、落实退缴及核销工作；质控科负责抽查运行病历、审核诊疗记录完整性；药学部与耗材管理科分别负责药品、高值耗材的使用合规性核查。各临床科室均指定1名医保专员，负责本科室医保政策宣传、自查问题上报及整改落实。

（二）自查实施步骤

本次自查分为三个阶段推进：第一阶段为全院动员与政策学习阶段，202