低频电疗评估量表.docx

低频电疗评估量表

（总分100分）

一、一般基线资料评估模块（总分10分）

1.年龄因素（2分）：40岁，机体耐受度与修复能力良好，得2分；40-64岁，耐受度与修复能力中等，得1分；≥65岁，退行性改变多，不良反应风险高，得0分。

2.合并慢性疾病（2分）：无明确慢性基础疾病，全身状态稳定，得2分；合并1种慢性疾病（高血压、糖尿病等）且控制达标，得1分；合并≥2种慢性疾病或慢性疾病控制不达标，得0分。

3.过敏史（2分）：无导电介质、医用胶带、橡胶等电疗相关接触类过敏史，得2分；有其他过敏史，无电疗相关过敏史，得1分；明确对导电凝胶、电极片粘合剂过敏，得0分。

4.凝血功能状态（2分