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多重耐药菌风险筛查问卷

第一部分基本信息采集

1.性别：□男□女

2.年龄分层：□＜18岁□18-40岁□41-60岁□61-75岁□＞75岁

3.诊疗类型：□门诊□急诊□住院，入院日期：______年______月______日

4.就诊/住院科室：□呼吸内科□重症医学科（ICU）□神经内科□肾病内科□血液内科□肿瘤科□普外科□骨科□神经外科□妇产科□儿科□康复医学科□老年医学科□其他_________

5.住院号/门诊号：____________________

6.临床初步诊断：____________________________________________________________________

7.联系人/陪护人联系方式：____________________

第二部分核心危险因素筛查

（一）既往医疗暴露史

1.过去12个月内是否有住院史？

□否□是，住院时长：□＜7天□7-14天□＞14天

住院医疗机构：□基层医疗机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）□二级医院□三级医院□境外医疗机构□省外非本地医疗机构

2.过去12个月内是否有规律透析（血液透析/腹膜透析）史？

□否□是，透析频次：□＜1次/周□1-2次/周□3次及以上/周

3.过去12个月内是否接受过手术治疗（含