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医院自查自纠报告及整改措施

为全面落实《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法规文件要求，排查整治医院运营各环节风险隐患，筑牢医疗质量安全底线，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院覆盖式自查自纠工作，成立由院长任组长、各分管副院长任副组长、职能科室及临床医技科室负责人为成员的自查自纠工作领导小组，下设医疗质量、院感防控、药学管理、医保执行、医德医风、后勤保障6个专项检查组，采用“科室全面自查+职能科室随机抽查+领导小组重点督查”三级核查模式，累计覆盖32个临床科室、11个医技科室、8个行政后勤科室，抽查住院病历1280份、门急诊处方4800张、各类管理台账217份，访谈医护人员、患者及家属426人次，共排查出各类问题72项，其中立行立改问题38项、限期整改问题34项。

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量安全领域

1.核心制度执行存在偏差。抽查的216份住院病历中，32份存在副主任医师及以上职称人员查房记录内容空洞问题，仅简单记录“患者病情稳定，继续当前治疗”，未对病情演变逻辑、诊断鉴别依据、治疗方案调整理由进行针对性分析，涉及神经内科7份、骨科7份、呼吸内科6份、普外科5份、其他科室7份；189份手术病历中，12份存在手术医师资质与手术分级不匹配问题，主要