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中医病历质量控制与评分标准

本标准依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）《医疗质量管理办法》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）《中医体质分类与判定》（ZYYXH/T157-2009）制定，适用于全国各级各类开展中医诊疗服务的医疗机构，覆盖所有门诊、急诊、留观、住院中医病历，包含纸质病历和电子中医病历两类载体的全流程质量控制工作。本标准所有质控要求均设置可落地的量化指标，所有扣分规则、等级判定、应用细则全部明确可直接执行，不需要额外补充配套文件。

第一章总则

一、质控工作基本原则

（一）全程管控原则

中医病历质量控制覆盖患者从首次接诊到诊疗结束后随访的全流程，摒弃仅针对终末归档病历的事后质控模式，将质控节点前置到接诊、诊疗实施、病历书写、归档全环节。明确各环节基础时限要求：门诊接诊后30分钟内完成实时病历书写，急诊留观首次记录6小时内完成，住院入院记录24小时内完成，所有节点设置系统自动提醒，避免超期补记影响病历真实性。

（二）中医特色优先原则

所有质控规则优先保障病历体现中医核心诊疗要素，不得套用西医病历质控框架弱化中医内容要求，确保每份中医病历完整记录望闻问切全过程、理法方药统一逻辑、中医特色诊疗措施实施细节，杜绝中医病历西医化、中医内容仅作为附加项的