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急救中心院前跌倒坠床事件根因分析报告

一、事件背景与综述

院前急救作为医疗急救服务体系的首要环节，其工作环境具有高度的不确定性、紧迫性和复杂性。与院内相对受控的医疗环境不同，院前急救涉及在患者家中、事故现场、公共场所等非标准化环境进行转运，且伴随着道路颠簸、空间狭窄、光线不足等客观不利因素。在此背景下，患者发生跌倒、坠床等不良事件的风险显著高于院内场景。跌倒与坠床不仅可能导致患者原有的生理机能恶化，引发二次伤害，如骨折、脑出血等，甚至可能危及生命，同时也会给急救人员带来巨大的心理压力和法律风险。

为了深入探究近期发生的急救中心院前跌倒坠床事件的深层原因，本报告基于“患者安全目标”管理原则，运用根本原因分析法（RCA），对事件进行了全方位、多维度的复盘与剖析。报告旨在透过现象看本质，从制度流程、人员素质、设备设施、环境因素及患者自身状况等五个核心维度，识别导致事件发生的根本原因，并据此制定系统性的整改策略与防范措施，以构建更为严密的院前急救安全防护网，杜绝同类事件的再次发生。

二、事件经过详细回顾

为了确保根因分析的准确性与针对性，本次分析选取了近期发生的一起典型“院前转运途中患者坠床事件”作为复盘样本。

1.基本信息

事发时间：2023年10月某日03:45

事发地点：某老旧小区居民楼三楼至二楼楼梯转角处及随后在救护车车厢内

涉及人员：急救医生1名、急救护士1名、担架员2名、驾