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耳鼻喉科医疗质量控制考核细则

一、组织管理与制度落实（满分10分）

1.质控体系建设（3分）

1.1明确科主任为科室医疗质量控制第一责任人，设立专职质控医师1名、专职质控护士1名，组成3-5人的科室质控小组，明确各成员质控职责。缺1名质控成员扣1分，未明确职责扣1分，未建立质控小组本项不得分。

1.2每月至少开展1次医疗质量专题质控活动，针对上月质量问题进行复盘，梳理当月问题清单，制定整改措施并跟踪落实，所有活动留存完整纸质或电子记录。缺1次质控活动扣2分，无问题清单扣0.5分，无整改追踪记录扣0.5分，记录不全每项扣0.2分。

2.核心制度落实（5分）

严格落实医疗质量安全十八项核心制度，按以下标准考核：

2.1首诊负责制度：首诊医师必须完成接诊、检查、诊断、处理全程负责，不得推诿急危重症患者，发现1例推诿患者扣3分，因推诿导致不良后果本项不得分。

2.2三级查房制度：副主任/主任医师每周至少开展2次全科查房，主治医师每周至少查房3次，住院医师每日早、晚各查房1次；新入院患者48小时内必须完成上级医师查房并书写规范查房记录，急危重症患者24小时内必须有上级医师查房。抽查运行病历，缺1次上级医师查房记录扣1分，记录不规范（无病情评估、无诊疗方案调整意见）扣0.5分，未达标时间要求每例扣0.5分。

2.3疑难/死亡病例讨论制度：入院7天未明确诊断或治疗效果不佳的疑难病例必须开展讨论，