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护理部三级质控跌倒专项督查实施细则

第一章总则

为进一步规范医院护理安全管理工作，建立健全跌倒质量管理体系，切实降低住院患者跌倒发生率及其造成的伤害程度，保障患者安全，依据国家卫生健康委员会《三级综合医院评审标准实施细则》及《患者十大安全目标》等相关文件要求，结合我院护理工作实际，特制定本实施细则。本细则旨在通过构建护理部、科护士长、病区护士长三级质控网络，实施全过程、全方位、全周期的跌倒专项督查与管理，实现跌倒管理的标准化、精细化和科学化。

第二章组织架构与职责体系

第一节三级质控组织架构

医院跌倒专项质量管理实行护理部主导、科系协作、病区落实的三级质控体系。一级质控为病区跌倒管理小组，由病区护士长、质控护士及骨干护士组成；二级质控为科系跌倒管理小组，由科护士长及所属病区护士长组成；三级质控为医院护理质量管理委员会下设的跌倒专项管理小组，由护理部主任、分管副主任及专职质控干事组成。

第二节各级质控职责

一、一级质控职责（病区级）

病区是跌倒预防与管理的主体单位，负责具体措施的落地执行。病区护士长为第一责任人，需每日督导病区跌倒风险评估的及时性与准确性。责任护士在患者入院2小时内完成首次跌倒风险评估，对于高危患者（Morse评分≥45分）需建立《跌倒高风险患者专项管理档案》，并在床头悬挂警示标识，实施动态评估。病区质控护士需每周对全科住院患者的防跌倒措施落实情况进行全面检查