患者病情委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

鉴于委托人因（疾病名称）等原因，目前无法亲自处理与病情相关的各项事宜，为保障委托人的合法权益，现将委托人病情相关事宜委托给受托人全权处理。特此委托书如下：

一、委托事项

1.受托人有权代表委托人接受医疗机构、保险公司等相关机构关于病情的咨询、通知、告知等。

2.受托人有权代表委托人签署与病情相关的各类文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗协议、保险理赔申请等。

3.受托人有权代表委托人参加病情讨论、治疗方案制定、手术同意等医疗活动。

4.受托人有权代表委托人处理与病情相关的医疗费用支付、报销等事宜。

5.受托人有权代表委托人处理与病情相关的法律事务，包括但不限于诉讼、仲裁等。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至委托人病情得到妥善处理或委托人自行解除委托关系为止。

三、委托权限

1.受托人在委托事项范围内，有权独立作出决定，并承担相应责任。

2.受托人应遵守国家法律法规，尊重医疗伦理，维护委托人的合法权益。

3.受托人应保守委托人的病情秘密，不得泄露给任何第三方。

四、委托解除

1.委托人自行解除委托关系的，应书面通知受托人，并办理相关手续。

2.受托人因故无法继续履行委托职责的，应书面通知委托人，并协助委托人