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结肠镜检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床位号：__________联系电话：__________常住地址：__________

过敏史：□无□有（请注明：________________________________________，特别需说明是否对麻醉药物、镇静剂、抗生素、碘制剂过敏）

既往病史：□无□有（请注明：□高血压□冠心病□心律失常□脑梗死/脑出血□慢阻肺/哮喘□慢性肝病/肝硬化□慢性肾病/肾功能不全□糖尿病□炎症性肠病□腹部手术史□结直肠息肉/肿瘤病史□妊娠/备孕期/哺乳期□其他：________________________________________）

长期用药史：□无□有（请注明是否服用抗凝/抗血小板药物：□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□利伐沙班□阿哌沙班□其他：________________________________________）

代理人信息（患者无完全民事行为能力、意识不清或无法自主签署时填写）：代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________联系电话：__________

1检查必要性与适应症告知

我已明确本次结