留置胃管知情同意书模板.docx

留置胃管知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________岁住院号/门诊号：____________________

科室：____________________床号：__________临床诊断：________________________________________

拟实施操作：□经鼻留置胃管术□经口留置胃管术操作医师：____________________告知日期：______年______月______日

二、病情与操作目的告知

经医师评估，患者目前病情需要实施留置胃管操作，操作目的根据