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窒息风险评估表

一、窒息风险基础信息表

项目类别

详细内容

记录值

评估对象基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

身高

cm

体重

kg

评估日期

年月日

评估场景

□居家生活□医疗机构照护□托育机构□学校□工业生产作业□密闭空间作业□餐饮服务□其他

窒息既往史

□无□有：具体情况

过敏史

□无□有：致敏原

二、窒息风险分层评估指标（总分100分，分数越高风险越高）

（一）个体生理易感因素评估（25分）

评估指标

风险分级

评分标准

得分

年龄分层

低风险

18~50岁，生理功能完好

0

中低风险

51~65岁，无基础吞咽功能异常

3

中高风险

6~17岁/66~80岁，吞咽反射轻度减退

8

极高风险

0~5岁/≥80岁，吞咽反射敏感程度下降

15

吞咽功能

正常

洼田饮水试验1级：能顺利一次咽下温水

0

轻度异常

洼田饮水试验2级：分两次咽下，无呛咳

5

中度异常

洼田饮水试验3级：能一次咽下，但有呛咳

12

重度异常

洼田饮水试验4~5级：分多次咽下/频繁呛咳/无法咽下

20

意识状态

清晰

对答切题，定向力正常

0

嗜睡

可唤醒，唤醒后可正确应答

3

昏睡/意识模糊

强烈刺激可唤醒，应答不切题

8

昏迷

任何刺激无法唤醒

15

口腔功能

正常

咀嚼有力，舌体活动灵活，无口腔分泌物潴留

0

轻度障碍

咀嚼无力，舌体活动轻度受限，少量分泌物潴留

2

中度障