学生手术委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的手术科室负责人：

我是[学生姓名]，现就读于[学校名称]，学号[学生学号]。因[具体病情描述]，经[就诊医院名称]的诊断，建议进行[手术名称]手术。为确保手术顺利进行，现将手术事宜委托如下：

一、委托事项

1.本人因[具体病情]需进行[手术名称]手术，特委托[委托人姓名]，[委托人关系]，[委托人联系方式]全程陪同我进行手术前后的各项检查、治疗和护理。

2.委托人有权了解我的病情、治疗方案及手术过程，并在手术同意书上签字确认。

3.委托人有权代为办理与手术相关的手续，包括但不限于住院手续、手术费用支付等。

4.委托人有权在我术后24小时内，代表我签署病重通知书、病危通知书等紧急医疗文件。

二、委托人资质

1.委托人为[委托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，年龄[年龄]岁，住址[住址]。

2.委托人身体健康，具备完全民事行为能力，能够履行委托事项。

3.委托人同意承担因履行委托事项而产生的法律责任。

三、委托期限

1.本委托书自签订之日起生效，至本人手术完毕、出院并办理出院手续之日止。

2.如手术期间本人病情出现重大变化，需延长委托期限，委托人有权自行决定是否继续履行委托事项。

四、其他事项

1.本人同意在手术过程中，遵循医院及科室的规章制度，积极配合医护人员进行手术。

2.本人承诺提供的病情信息真实、准确，如有隐瞒或虚构，愿承担相