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头晕住院病历书写范文

入院记录

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

主诉

反复头晕伴行走不稳3年，加重伴恶心呕吐1天。

现病史

患者于3年前无明显诱因下出现头晕，呈持续性头重脚轻感，伴行走不稳，似踩棉花感，无视物旋转，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木无力，无黑朦、晕厥。当时就诊于当地社区卫生服务中心，测血压150/95mmHg，诊断为“高血压病”，予降压药物治疗（具体不详），症状有所缓解。此后上述症状反复发作，多在劳累、情绪激动或气候变化时出现，休息后可好转。

1天前，患者因受凉后出现头晕症状明显加重，性质改变为视物旋转感，不敢睁眼，动则尤甚，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量中等），伴双耳闷胀感，无明显听力下降，无肢体活动障碍，无言语不清，无吞咽困难及饮水呛咳，无意识丧失。为求进一步诊治，家属急送至我院急诊。急诊查头颅CT未见明显出血灶，测血压175/100mmHg。予“乌拉地尔”降压及对症处理后，患者头晕稍缓解，但仍感头昏沉，为求系统治疗，急诊拟“头晕待查：椎基底动脉供血不足？高血压病”收住入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往