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关节穿刺知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病历号：__________

联系电话：__________家庭住址：__________

委托代理人（若患者无法签署）：姓名__________与患者关系__________联系电话__________

诊疗科室：__________拟行操作日期：__________年______月______日

一、诊疗概述

您因“__________”（如：膝关节疼痛肿胀1周伴活动受限/肘关节红肿热痛3天/髋关节外伤后积液），经体格检查发现__________（如：关节浮髌试验阳性/局部皮温升高3℃/压痛明显），辅助检查提示__________（如：膝关节超声示关节积液约25ml/血常规示白细胞12.3×10^9/L、中性粒细胞85%/关节X线示间隙增宽），临床考虑诊断__________（如：膝关节积液原因待查/痛风性关节炎急性发作/化脓性关节炎疑似/创伤性髋关节积液）。为明确病因、缓解症状并指导精准治疗，医师建议您接受关节穿刺术（□诊断性□治疗性□诊断+治疗性）。

二、关节穿刺术的核心目的

（一）诊断性穿刺（勾选适用项）

1.抽取关节腔积液送检，明确积液性质：

常规检查：检测积液颜色、透明度、白细胞计数及分类、红细胞计数，鉴别炎性/非炎性/出血性积液；

生化检查：测定葡