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关节穿刺术病历模板

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁职业：XXX籍贯：XXX现住址：XXX联系电话：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉：右膝关节肿胀疼痛伴活动受限3天

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右膝关节肿胀疼痛，初始疼痛VAS评分为4分，次日肿胀加重，疼痛VAS评分升至7分，伴屈伸活动受限，最大屈曲角度仅100°，伸直受限至-5°，行走时需借助单拐支撑。发病后自行口服布洛芬缓释胶囊200mgbid，连续服用2天，症状无明显缓解，未出现发热、寒战、晨僵、皮疹、下肢麻木等伴随症状。今日为进一步诊治来我院骨科门诊，门诊以“右膝关节积液待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有右膝关节退行性骨关节炎病史5年，每年发作2-3次，口服氨基葡萄糖胶囊0.5gtid可缓解；否认类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认膝关节手术、外伤史；否认输血史；青霉素皮试阳性，否认其他药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，长期居住，否认疫区旅居史；吸烟20年，每日20支，未戒烟；饮酒史10年，每日饮用52°白酒约100ml，未戒酒；否认毒物接触