红细胞输注知情同意书.docx

红细胞输注知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________床号：______

临床诊断：____________________________________________________

申请输注红细胞制品类型：□悬浮红细胞□去白细胞悬浮红细胞□辐照悬浮红细胞□洗涤红细胞□其他__________

申请输注剂量：____U（1U红细胞制品容量约120-150ml，含血红蛋白约20-25g）

申请输注日期：______年______月______日预计输注时间：______年______月______日_