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2026护理三级质控交叉检查跌倒隐患漏查案例

2026年度护理质量安全管理工作中，跌倒/坠床作为患者十大安全目标之首，始终是三级质控体系关注的重中之重。本次案例发生于2026年第二季度，背景设定为医院全面推行智慧护理系统的深化应用阶段。在护理部组织的三级质控交叉检查中，检查组通过追踪检查法，发现了一例典型的跌倒隐患漏查事件。该事件虽未最终导致患者发生实际跌倒伤害，但其暴露出的评估体系漏洞、医护沟通壁垒以及执行力偏差，具有极高的警示意义与剖析价值。以下为该案例的详细复盘与深度剖析。

一、案例背景与事件经过详述

本次三级质控交叉检查由护理部副主任带队，抽调全院五大片区的科护士长及质控骨干组成“飞检”小组，采取“四不两直”方式，对神经内科三病区进行突击检查。检查组重点聚焦于高危患者的跌倒预防措施落实情况。

1.患者基本信息与临床资料

患者张某，男性，78岁，因“脑梗死恢复期”入院，既往有高血压病史15年，2型糖尿病史10年。患者入院时神志清楚，但存在右侧肢体肌力4级，伴有轻度认知功能障碍（MMSE评分22分）。患者主诉夜间如厕频繁，平均每晚2-3次。入院护理评估显示，Morse跌倒风险评估量表得分为65分，属于高风险跌倒患者。

2.事件还原：一次险些发生的跌倒

检查当日凌晨02:15，患者张某在夜间卧床休息后，因尿意强烈试图自行下床如厕。此时，病房内光线昏暗，床栏虽处于拉起状态，但