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肱骨髁上骨折病历模版

入院记录

姓名：×××性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：个体工商户出生地：××省××市现住址：××市××区××路××号

入院时间：2024年05月20日16:30记录时间：2024年05月20日17:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：右肘部肿痛、活动受限6小时

现病史：患者于6小时前骑电动车行至××路交叉口时，因避让行人不慎摔倒，右肘部先着地受伤，当即感右肘部剧烈疼痛，肿胀明显，活动受限，不能持物，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，无胸腹部疼痛，无二便失禁。伤后自行制动右上肢，随即至当地社区卫生服务中心予以右肘部冷敷处理，症状未见明显缓解，且右肘部肿痛进行性加重，伴右前臂轻度麻木，为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。急诊行右肘关节正侧位X线片检查示：右肱骨髁上骨折，远折端向后、向桡侧移位，GartlandⅢ型。急诊以“右肱骨髁上骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食，小便正常，未排大便，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。

个人史：出生并生长于原籍，否认长期外地旅居史，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无毒品接触史，工作以骑电动车配送货物为主，长期体力活动尚可。