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杭州市门急诊病历考核标准

为进一步规范杭州市各级医疗机构门（急）诊病历书写与管理，强化医疗质量安全核心制度落实，保障患者合法权益，依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《浙江省医疗质量管理办法》（省政府令第363号）、《杭州市电子病历管理实施细则》等文件要求，结合本市门（急）诊医疗服务实际，制定本考核标准。本标准适用于全市二级及以上医疗机构普通门诊、专科门诊、急诊的纸质与电子门（急）诊病历质量考核，一级医疗机构可参照执行。

第一章考核基本原则

一、客观公正原则

以病历书写规范、医疗核心制度为统一依据，采用标准化考核工具，明确考核指标与扣分细则，避免主观判断偏差。考核过程全程留痕，纸质病历抽查需拍摄留存原始记录，电子病历调取需导出不可篡改的原始数据，确保考核结果可追溯、可复核。

二、分类考核原则

区分普通门诊、专科门诊、急诊病历的书写差异，针对急诊时效性要求、专科专业性特征调整考核权重；兼顾纸质与电子病历的技术特性，电子病历重点考核数据真实性、签名有效性、修改痕迹可追溯性，纸质病历重点考核书写规范性、内容完整性。

三、质量导向原则

以医疗质量安全为核心，突出关键环节考核，如急诊生命体征记录、药物过敏史标注、危急值处置记录等直接影响诊疗安全的内容，加大权重占比；对疑难病例、危急重症病历的书写质量实施重点评估，引导医师强化核心环节管理，防范医疗风险。

四、持续改进原则