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(完整word版)儿科住院病历模板

姓名：张某某

性别：男

年龄：2岁3个月

民族：汉族

婚姻状况：未婚

出生地：XX省XX市

职业：散居儿童

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日12:00

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

主诉

发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天。

现病史

患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无畏寒、寒战，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，偶有单声咳嗽，无犬吠样及鸡鸣样回声。病初无气促、发绀，无呕吐及腹泻，无皮疹。家长自行予“小儿氨酚黄那敏颗粒”、“布洛芬混悬液”口服治疗（具体剂量不详），体温可暂时下降，但易反复，咳嗽无明显缓解。

1天前，患儿上述症状加重，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，咳嗽明显加剧，出现呼吸急促，伴有喘息，哭闹时口周轻度发绀，精神食欲欠佳，病程中有一过性非喷射性呕吐1次，为胃内容物，量不多，不含咖啡样物。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠不安，易惊醒，近2日大便次数减少，昨日未解大便，小便量较平日减少，无尿频、尿急及肉眼血尿。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规示：WBC14.5×10^9/L，N0.68，L0.28，Hb115g/L，PLT285×10^9/L，CRP45mg/L；胸片示：双肺下野可见斑片状阴影。门诊以“支气管肺炎”收住入院。