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肱骨干骨折病历模版

住院号：XXXXXX

姓名：王XX性别：男年龄：42岁民族：汉职业：建筑工人

婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXXXXXX入院日期：2024-XX-XXXX:XX记录日期：2024-XX-XXXX:XX

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：外伤致右上臂肿胀、疼痛、活动受限4小时

现病史：患者于4小时前在工地施工时，从约3米高脚手架坠落，右上臂外侧着地受伤，当即感右上臂剧烈疼痛，伴明显肿胀，右上臂不能自主屈伸、外展，伤后右手虎口区出现麻木感，腕关节无法主动背伸。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无四肢其他部位疼痛或活动受限。伤后急至当地医院就诊，行右侧肱骨正侧位X线片检查，提示“右侧肱骨干中段粉碎性骨折”，予右上臂夹板临时固定，未予药物治疗，为求进一步诊治，转诊至我院急诊，急诊以“右侧肱骨干骨折”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食水，大小便未排，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；从事建筑工作15年，长期从事重体力劳动，有长期粉尘接触史；吸烟20年，约20支/日；饮酒1