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冠心病（外科）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：62岁婚姻状况：已婚民族：汉族籍贯：XX省XX市职业：退休干部

入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）联系人：XXX（与患者关系：配偶，联系电话：XXXXXXXXXXX）

主诉

反复发作性胸痛5年，加重伴胸闷1周。

现病史

患者5年前因劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴左肩部放射痛，持续3-5分钟，休息后自行缓解，偶含服硝酸甘油（0.5mg）后1-2分钟症状消失。当时就诊于当地医院，查心电图提示“窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1mV，T波倒置”，诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn口服治疗，症状间断发作，每月1-2次，多在重体力劳动或情绪激动时诱发，未规律随访。

1周前无明显诱因出现胸痛发作频率增加，每日3-4次，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油缓解时间延长至3-5分钟，伴胸闷、心悸、轻度活动后气促，无恶心呕吐、咯血、呼吸困难、黑矇晕厥，无发热、咳嗽、腹痛腹泻。为进一步诊治就诊于我院门诊，查心电图示“窦性心律，V1-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波双向”，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。

自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一