脊柱骨折（颈椎）病历模版.docx

脊柱骨折（颈椎）病历模版

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁民族：汉职业：公司文员/建筑工人/农民出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX单元XX室联系电话：XXXXXXXXXXX入院日期：202X年XX月XX日XX时XX分记录日期：202X年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人（可靠）过敏史：无/青霉素G过敏/头孢菌素类过敏入院诊断：颈椎骨折（C4，AO/OTAC2型）伴脊髓损伤（FrankelC级）、颈脊髓水肿、小便潴留

主诉

颈部外伤后疼痛伴四肢麻木无力12小时，小便不能自解6小时

现病史

患者于202X年XX月XX日XX时XX