肌腱断裂手术知情同意书.docx

肌腱断裂手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：__________

诊断：1.【具体部位】肌腱断裂（□闭合性/□开放性），断裂分区：□Ⅰ区（末节指骨基底部至肌腱止点）□Ⅱ区（远侧掌横纹至中节指骨中部）□Ⅲ区（掌骨颈部至远侧掌横纹）□Ⅳ区（腕管内）□Ⅴ区（前臂远端至腕管近端）；2.合并损伤：□指神经损伤□指血管损伤□皮肤软组织缺损□骨折（□指骨骨折□掌骨骨折）

【一、病情诊断与病情评估】

您目前被确诊为上述诊断，经科室医师团队（主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××）联合评估，病情特点及预后趋势