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电子病历嵌入跌倒、压疮评估模块使用规范

为全面保障患者住院期间的安全，提升护理质量管理的精细化水平，确保护理评估的客观性、准确性与及时性，特制定本电子病历系统中跌倒与压疮风险评估模块的使用规范。本规范旨在明确医护人员在嵌入式评估模块中的操作流程、评分标准、风险预警机制及质量控制要求，通过信息化手段实现临床决策支持系统（CDSS）与护理工作的深度融合，从而有效降低住院患者跌倒及压疮的发生率。

第一章总则与模块设计原则

本规范所指的电子病历嵌入模块，是指集成于医院信息系统（HIS）及电子病历系统（EMR）之中的专用护理评估工具。该模块并非简单的数字化表单，而是基于临床指南构建的动态风险管理平台。其核心设计原则遵循实时性、强制性与联动性。

实时性要求数据录入后即刻生成评分结果，无须人工计算；强制性要求关键时间节点未完成评估时，系统将限制医嘱下达或护理记录提交，形成闭环管理；联动性则体现在评估结果与护理计划单、防跌倒/压疮警示标识、床头卡及健康宣教单的自动关联，确保高风险患者的信息在医生、护士、护工及家属间同步共享。

所有在岗注册护士、护士长及经授权的医师均为本规范的执行主体。护理部与信息科共同负责系统的维护、权限分配及版本更新。在使用过程中，应严格遵循患者知情同意原则，评估结果应作为护理病历的重要组成部分，纳入医疗文书归档管理，具有法律效力。

第二章跌倒风险评估模块操作细则

跌倒风险