居家慢病定期复查随访护理指南.docx

居家慢病定期复查随访护理指南

一、居家慢病复查随访基础认知

1.1复查随访核心目的

居家慢病管理中，定期复查随访是疾病控制的核心环节，核心目的包含4项：一是动态评估病情控制效果，及时发现指标波动、并发症早期征象，据《中国慢性病防治工作规划（2023-2030年）》数据，规范随访可使高血压、糖尿病患者并发症发生风险降低35%-42%；二是调整治疗方案，避免药物耐受、不良反应累积，统计显示未定期复查的慢病患者不合理用药发生率达47.2%，是规范随访人群的5.3倍；三是纠正居家自我管理误区，提升用药、饮食、运动干预的依从性，依从性提升可使慢病控制达标率提高28%；四是降低急性事件住院风险，长期规范