腹泻门诊病历模板范文.docx

腹泻门诊病历模板范文

一、腹泻门诊病历通用模板结构与填写规范

项目名称

填写内容要求与临床提示

填写规范与质控要点

基础信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、联系方式、身份证号。

住址需精确到门牌号，联系方式必须畅通，以便进行传染病追踪流调。年龄需标注实足年龄（岁、月、天）。

主诉

简明扼要地记录主要症状、部位、性质及持续时间。一般不超过20个字。

必须包含“腹泻”字样，并描述腹泻次数（如：腹泻3天）或伴随的主要症状（如：发热伴腹泻2天）。避免使用诊断术语作为主诉。

现病史

详细记录起病情况、腹泻特点（次数、性状、量、颜色、气味）、伴随症状（腹痛、恶心、呕吐、发热、里急后重等）、病情