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2026年医院院科两级诊疗质量监督管理制度

为适配2026年国家医疗质量安全改进目标、三级公立医院绩效考核新指标体系及DRG/DIP支付方式改革深化要求，构建覆盖诊疗全流程、全环节的质量闭环管控机制，特制定本院院科两级诊疗质量监督管理制度，所有临床、医技、行政后勤相关科室及从业人员必须严格遵照执行。

一、组织架构与权责划分

（一）院级监督管理主体及权责

院级诊疗质量监督管理委员会为全院诊疗质量管控最高决策机构，由院长任主任委员，分管医疗、质控的副院长任副主任委员，成员涵盖医务部、质控部、感控部、护理部、药学部、医学装备部、医保办、信息科、法务室负责人，同时外聘2名省级质控中心核心专家作为独立委员，每季度召开1次全体会议，遇重大质量事件随时召开。院级层面核心权责包括：对接国家、省、市各级质控中心年度工作要求，结合本院功能定位制定全院年度诊疗质量改进总目标及分解指标；统筹跨科室质量问题协同整改，协调多学科诊疗（MDT）、急危重症救治等跨部门流程优化；每季度组织1次全院性综合质控督查，每月开展不少于2次专项质控督查；负责各科室质控考核结果的最终认定及绩效挂钩核算；牵头重大诊疗不良事件的调查、定性及责任认定；定期向院党委、职工代表大会汇报全院诊疗质量运行情况。院质控部为委员会常设执行机构，负责日常质控工作的统筹、协调、督查、通报，配备专职质控人员12名，其中临床专业背景人员占比不低于80%