肩关节脱位病历模版.docxVIP

肩关节脱位病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：42岁婚姻状况：已婚民族：汉

籍贯：XX省XX市职业：个体建材搬运工工作单位：XX市XX建材经营部

现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：2024-05-2019:00记录时间：2024-05-2019:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

外伤后右肩部疼痛、活动受限6小时。

现病史

患者于今日13:00骑电动自行车时与前方行人刮擦摔倒，右手掌撑地、右侧肩部着地，当即感右肩部剧烈锐痛，伴右上肢主动活动完全受限，无法完成抬举、外展、内外旋动作，被动活动时疼痛加剧。伤后无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无双下肢疼痛及活动障碍。自行用毛巾包裹右肩部制动，未予复位、用药等处理，18:30来我院急诊就诊，急诊行右肩关节正侧位X线片示：“右肩关节前脱位（喙突下型），合并肱骨大结节撕脱骨折”，急诊以“右肩关节前脱位伴大结节骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食，小便未解，大便正常，体重无明显波动。

既往史

有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管病病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术史、输血史；无食物、药物过敏史；预防接种史随