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冠状动脉粥样硬化性心脏病病历模板

一、入院记录

（一）一般资料

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[62]岁民族：[汉族]

婚姻：[已婚]出生地：[籍贯]职业：[退休/在职]

入院日期：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分记录日期：[202X]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分

病史陈述者：[患者本人]可靠程度：[可靠]

（二）主诉

阵发性胸闷、胸痛3年，加重伴气短1周。

（三）现病史

患者于3年前无明显诱因在快走或爬楼梯时突感胸骨后憋闷样疼痛，范围约手掌大小，无放射痛，停止活动并休息3-5分钟后症状可自行缓解。当时未予重视，未行系统检查及治疗。此后上述症状偶有发作，多与劳累、情绪激动有关，性质同前，休息或含服“速效救心丸”后可缓解，近1年来患者自觉活动耐量较前下降，步行约200米即出现上述症状。

1周前，患者因受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，不易咳出，同时伴胸闷、胸痛发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，伴左侧肩背部放射痛，伴心悸、气短、乏力，伴出汗，无晕厥、黑朦，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，V1-V4导联T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（参考值