消化道穿孔个案护理报告.docxVIP

消化道穿孔个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，中年，因“突发上腹部剧烈疼痛X小时”入院。患者入院前X小时，无明显诱因下出现上腹部持续性刀割样剧痛，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及鲜血。发病后患者自觉腹痛进行性加重，无法忍受，遂来我院急诊。既往有“胃溃疡”病史X年，未规律治疗及复查。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。急性痛苦面容，被动体位，神志清楚。全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高。腹部立位X线片提示膈下游离气体。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为“急性消化道穿孔（胃穿孔可能）”。

诊疗经过：患者入院后，立即予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、抑酸及对症支持治疗，并完善术前准备，急诊在全麻下行“剖腹探查术+胃穿孔修补术”。术中证实为胃窦部前壁穿孔，直径约Xcm，腹腔内有脓性渗出液约Xml。术后患者安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各一根，尿管一根。

二、护理评估

（一）生理评估

1.疼痛：患者术后返回病房，主诉切口疼痛，VAS评分X分，疼痛主要集中于上腹部手术切口处，呈持续性胀痛，活动时加重。

2.生命体征：术后初期T波动在37.8℃-38.5℃之间，P____次/分，R20-22次/分，BP__