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跨市临时外出就医人员个人承诺书

本人：[姓名]，身份证号码：[XXXXXX19XXXXXXXXXX]，参保地：[XX省XX市XX区/县医疗保障局]，联系电话：[XXXX-XXXXXXX/13XXXXXXXXX]，本次临时外出就医地：[XX省XX市]，预计外出时长：自[YYYY年MM月DD日]至[YYYY年MM月DD日]，临时外出事由：[短期探亲/商务出差/旅游度假/公务培训/其他（请说明：）]，就医需求：[突发急病急诊救治/慢性病临时随访诊疗/计划内择期手术/其他（请说明：）]。

本人郑重作出如下承诺：

一、信息真实性与政策适用前提承诺

本人确认，本人属于跨市临时外出就医人员，严格符合《XX省基本医疗保险异地就医管理办法》（XX医保发〔202X〕XX号）及国家医保局《跨省异地就医直接结算经办规程》中“临时外出就医人员”的定义范畴——即未办理异地长期居住、异地工作、异地转学等异地长期就医备案手续，因短期探亲、商务出差、旅游度假、公务活动等事由临时离开参保地行政区域（不含境外），在就医地突发疾病需紧急救治，或有计划临时前往就医地接受诊疗的参保人员。本人承诺不属于异地长期居住人员、异地派驻工作人员、异地就读学生、异地退休安置人员等其他异地就医政策适用人群，未通过虚假申报临时外出事由、虚构就医需求等方式规避异地长期就医备案或其他医保监管规定。

本人承诺所填报的上述基本信息、临时外出事由、就