口腔治疗后评估表.docxVIP

口腔治疗后评估表

一、基本信息

项目

内容

填写说明

患者姓名

填写就诊实名姓名

性别

□男□女

勾选对应选项

年龄

岁

填写实际周岁年龄

联系电话

填写可随时联系的电话号码

身份证号

用于医保备案及病历存档

口腔病历号

调取本院既往口腔病历使用

治疗日期

年月日

填写本次完成治疗的具体日期

评估日期

年月日

填写本次评估的具体日期

治疗类型

□牙体牙髓治疗□牙周治疗□口腔修复治疗□口腔正畸治疗□口腔外科治疗□口腔种植治疗□儿童口腔治疗□其他

勾选对应治疗类别，其他需补充说明

治疗医师

填写操作医师姓名

评估医师

填写本次评估医师姓名

二、术前基础状况评估回顾

（一）全身健康状况

1.系统性疾病：□无□高血压（血压/mmHg，用药控制□稳定□不稳定）□糖尿病（空腹血糖mmol/L，用药控制□稳定□不稳定）□心脑血管疾病（□冠心病□脑梗□心梗病史，时间）□血液系统疾病（□贫血□凝血障碍□白血病）□免疫系统疾病□肝炎/结核等传染性疾病□精神类疾病□其他

2.药物过敏史：□无□青霉素类□头孢类□麻醉药（□利多卡因□阿替卡因）□非甾体类抗炎药□金属材料□其他

3.用药史：□抗凝药（□阿司匹林□氯吡格雷□华法林，INR值）□降糖药□降压药□糖皮质激素□双膦酸盐类□其他

4.不良生活习惯：□吸烟（支/日，年）□饮酒（