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肋骨骨折（多根）病历模版

姓名：张XX性别：男年龄：56岁籍贯：湖南省长沙市

职业：建筑工人婚姻状况：已婚民族：汉族

住址：湖南省长沙市岳麓区XX街道XX村XX组

入院日期：2024年5月20日15:30记录日期：2024年5月20日16:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系电话：138XXXXXXXXX

主诉：胸部外伤后胸痛、胸闷伴活动后气促3小时。

现病史：患者于3小时前在工地高空作业（约4米高）时不慎坠落，右侧胸壁直接撞击地面钢管，当即感右侧胸部持续性锐痛，深呼吸、咳嗽、改变体位时疼痛加剧，伴胸闷，活动后气促，无咯血、端坐呼吸，无头晕、头痛，无腹痛、恶心呕吐，无意识障碍。伤后立即被工友送至当地卫生院，行胸部正侧位X线片提示“右侧第5-9肋骨多发骨折，右侧少量液气胸”，予胸带外固定、口服双氯芬酸钠缓释片75mg后症状稍缓解，为进一步诊治转诊至我院，急诊行胸部CT平扫示“右侧第5-9肋骨骨质连续性中断，断端稍移位，右侧胸腔少量积液（约100ml）、胸膜下积气，双肺未见明显挫裂伤”，急诊以“右侧多发肋骨骨折伴创伤性液气胸”收入院。起病以来，患者精神尚可，未进食，大小便未解，体重无明显波动。

既往史：高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，日常血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑