社区老年慢病随访落地服务应用规范.docx

社区老年慢病随访落地服务应用规范

1适用范围

本规范适用于城市街道、乡镇下辖社区卫生服务中心、村卫生室开展的60岁及以上常住居民高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症五类常见老年慢性疾病的随访管理服务，其他老年慢病随访可参照本规范执行。

2术语定义

2.1老年慢病患者：指60周岁及以上，在辖区内居住满6个月，经二级及以上医疗机构确诊患有上述五类慢病的常住居民。

2.2随访落地服务：指通过预约、上门、现场等形式，完成患者健康指标监测、用药指导、生活方式干预、并发症筛查、转诊对接的全流程闭环服务。

2.3核心随访指标：指对应各类慢病必须监测的生理指标