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偏头痛病历模版

【基本信息】

姓名：XXX性别：女年龄：38岁职业：办公室职员婚姻状况：已婚联系电话：XXX-XXXXXXX就诊日期：2024年X月X日科别：神经内科门诊号：XXX住院号（如需）：XXX过敏史：青霉素类（2018年注射后出现皮疹）

【主诉】

反复右侧搏动性头痛10年，加重伴恶心、呕吐3天

【现病史】

患者10年前无明显诱因出现右侧颞部搏动性头痛，疼痛程度视觉模拟评分（VAS）5分，持续约6小时，卧床休息后自行缓解，无伴随症状。此后头痛反复发作，初始每月发作1-2次，多在月经前1-2天或加班劳累后诱发，服用布洛芬缓释胶囊0.3g后1-2小时可缓解。5年前因工作压力增大，头痛发作频率增至每月3-4次，伴轻度恶心，偶有畏光、畏声，曾在当地医院行头颅CT平扫，未见颅内异常，诊断为“偏头痛”，予盐酸氟桂利嗪胶囊5mg每晚1次口服，服用3个月后发作频率减至每月1-2次，患者自行停药。

3天前因连续加班3天（每日睡眠不足5小时），再次诱发右侧颞部头痛，程度较前加重，VAS评分7分，呈持续性搏动性，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，量约100ml/次），畏光、畏声，无法正常工作，自行服用布洛芬缓释胶囊0.6g后无明显缓解，遂来我院神经内科门诊就诊。

病程中患者精神倦怠，食欲差，睡眠不足，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病病