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脾囊肿病历模版

姓名：XXX性别：女年龄：48岁籍贯：XX省XX市职业：中学教师婚姻状况：已婚民族：汉入院日期：2024年5月10日记录日期：2024年5月10日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：左上腹胀痛不适1个月，体检发现脾囊肿3天。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现左上腹胀痛不适，呈间断性发作，餐后1-2小时症状明显加重，无放射痛，偶伴轻度恶心，无呕吐、反酸、嗳气，无发热、寒战、黄疸，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛、呼吸困难，休息后症状可稍有缓解，未予重视及特殊处理。3天前单位组织健康体检，行腹部B超检查提示“脾下极囊性占位，大小约6.2cm×5.8cm，边界清，内透声好”，患者为进一步明确诊断及治疗，遂至我院门诊就诊，门诊以“脾囊肿”收入我科。发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重较前无明显变化（近1个月体重下降约0.5kg）。

既往史：既往有原发性高血压病史3年，最高血压145/90mmHg，平素规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在125-135/75-85mmHg，无糖尿病、冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地，末次接种新冠疫苗2023年10月。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，无牛羊等牲畜密切接触史；职业为中学语文教