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医药行业临床部医生病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是临床诊疗活动的重要载体，其书写质量直接关系到医疗质量与安全。病历书写应遵循什么原则？

客观真实是根本要求。病历内容必须准确反映患者病情变化、诊疗过程及转归情况，不得虚构或编造。美国医院协会（AHA）的研究显示，超过85%的医疗纠纷源于病历记录不完整或失实。临床医生应确保所有记录（如体温、血压、症状描述）均基于实际测量或观察。

及时完整是核心标准。从患者入院记录到出院小结，每一项内容都需按时完成，避免滞后。例如，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，而日常病程记录则要求至少每日1次。世界卫生组织（WHO）指南建议，及时病历书写能降低不良事件发生率约30%。

规范清晰是关键要素。病历语言应使用医学术语，但需避免模糊表述。比如，描述疼痛程度时，应明确记录为“1-10分疼痛量表评分7分”，而非“疼痛较重”。同时，病历结构需符合国家标准，如主诉应控制在“X，持续5天”的格式。

保密合法是底线要求。病历涉及患者隐私，需严格保密。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，未经患者或家属授权，不得泄露病历内容。

1.2病历书写格式规范

病历格式是否规范，直接影响临床沟通效率。什么样的格式才算规范？

从结构层面看，病历分为基本部分和专科部分。基本部分包括入院记录、病程记